Pourquoi la mortalité est aussi élevée en EHPAD et pourquoi on propose des soins palliatifs

1 · Pourquoi la mortalité est aussi élevée en EHPAD

Le patient EHPAD type : 85 ans et plus, polypathologique (4–8 comorbidités), polymédiqué (7–12 médicaments/jour), dénutri, sarcopénique. Fragilité gériatrique au sens de Fried : épuisement de la réserve fonctionnelle, incapacité à faire face à un stress physiologique aigu. La surmortalité en EHPAD n'est pas un scandale sanitaire — c'est la conséquence structurelle de la concentration de la population la plus fragile dans le même lieu.

2 · Tableaux cliniques atypiques en gériatrie

Le COVID-19 gériatrique ne ressemble pas au COVID-19 classique : pas de fièvre (thermorégulation défaillante), pas de toux (réflexe diminué), mais chutes, confusion, asthénie profonde, anorexie brutale, déshydratation. Le diagnostic est souvent retardé par l'absence des signes cardinaux respiratoires. Quand les signes pulmonaires apparaissent, la fenêtre thérapeutique est souvent déjà fermée.

3 · Pourquoi les traitements sont souvent contre-indiqués

Pharmacocinétique altérée du sujet âgé : fonction rénale diminuée (clairance de la créatinine), masse maigre réduite, albumine basse (liaison protéique), polymédication (interactions). L'hydroxychloroquine en particulier : allongement QT, interactions avec les antiarythmiques et les psychotropes fréquemment prescrits en EHPAD. L'évaluation bénéfice/risque est structurellement défavorable chez le patient gériatrique fragile.

4 · Soins palliatifs et loi Claeys-Leonetti

Cadre légal : la loi du 2 février 2016 relative aux droits des malades en fin de vie. Obstination déraisonnable (article L. 1110-5-1), sédation profonde et continue (article L. 1110-5-2), directives anticipées. Le recours aux soins palliatifs est un acte médical éclairé, encadré par la loi, et non un abandon. Explication des protocoles de confort : sédation, anxiolyse, antalgie.