Fragilité gériatrique, échec thérapeutique et éthique de l'accompagnement de fin de vie
Les résidents d’EHPAD sont des patients polypathologiques : pathologies cardiovasculaires (hypertension, athérosclérose, insuffisance cardiaque), maladies métaboliques (diabète, insuffisance hépatique et rénale), maladies neurodégénératives (Parkinson, Alzheimer), dénutrition et fonte musculaire. Ces pathologies chroniques ont eu le temps d’endommager durablement l’organisme.
La durée médiane de séjour en EHPAD est d’environ 2 ans et 7 mois. Ce sont des patients en fin d’existence, dont l’organisme est fragilisé et fatigué. Dans un contexte COVID-19, ils présentent l’ensemble des comorbidités associées aux formes graves.
Les ordonnances des patients EHPAD empilent traitements et contre-traitements d’effets secondaires. Le premier travail du gériatre est de simplifier ces ordonnances pour se focaliser sur l’essentiel. La pharmacocinétique chez ces patients est considérablement altérée : reins qui filtrent mal (accumulation de molécules actives), foie qui métabolise mal (précurseurs potentiellement toxiques), intestins qui absorbent mal.
Le résultat est un équilibre instable que la moindre complication — une infection, un nouveau traitement — peut faire s’effondrer en cascade.
Chez les patients non-EHPAD, COVID-19 provoque une asthénie profonde et une apathie marquée. Chez les patients EHPAD déjà à bout, cette fatigue peut être si profonde qu’ils décèdent littéralement d’épuisement, sans signes de gravité classiques : pas de sepsis évident, dyspnée discrète, troubles intestinaux ou urinaires prédominants. Ils « s’éteignent en silence », rendant la détection et l’intervention d’autant plus difficiles.
Pour ceux qui développent une détresse respiratoire aiguë, la dégradation est encore plus rapide que chez les patients plus jeunes — parfois 2 à 3 heures entre les premiers signes et la nécessité d’intubation.
L’analyse pharmacocinétique de l’hydroxychloroquine révèle des contre-indications majeures chez le patient gériatrique : résorption digestive perturbée par les troubles intestinaux COVID-19, demi-vie très longue avec risque d’accumulation, tropisme hépatique et rénal (organes déjà défaillants), et surtout un risque cardiaque (allongement du segment QT) chez des patients déjà insuffisants cardiaques. Ajouter les interactions médicamenteuses avec l’ordonnance existante transforme la prescription en exercice périlleux.
Face à un rapport bénéfice/risque très défavorable de la réanimation lourde chez ces patients — sédation, intubation endotrachéale, vasopresseurs, cristalloïdes, dobutamine, insuline, hydrocortisone, rhAPC — avec une mortalité attendue avoisinant 100 % et une procédure ECMO encore plus lourde (50 % d’échec en population générale), nous sommes en échec thérapeutique.
Les soins palliatifs ne sont pas une euthanasie. Leur intentionnalité est fondamentalement différente : soulager l’angoisse, la souffrance et la détresse respiratoire, accompagner la fin de vie sur un chemin de dignité. Le décret autorisant le Rivotril injectable s’inscrit dans le cadre de la loi Claeys-Leonetti de 2016 sur la fin de vie, encadré par les protocoles de la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP).
Cet article, écrit dans l’urgence d’avril 2020, visait à répondre aux accusations d’euthanasie portées contre les soignants. Il rappelle que c’est la maladie qui tue — pas la prise en charge palliative de la souffrance — et que l’accompagnement de fin de vie par des équipes profondément humaines est un acte médical irremplaçable.