Économie politique des jumeaux numériques en santé : que coûte un paradigme, que coûte ne pas en avoir d'autres
Un précédent article établissait que le terme jumeau numérique recouvre au moins quatre familles d’objets (organe, trajectoire, territorial, parcours), régies par quatre dimensions indépendantes, et que la contraction du concept au seul jumeau d’organe haute-fidélité produit une erreur de cadrage temporel. Cette démonstration fermait la question terminologique. Elle laissait ouverte la question qui décide réellement : celle du budget.
La thèse tient en une phrase. Les programmes français de jumeaux numériques en santé sont des investissements en options réelles sur un bénéfice médico-économique dont la magnitude reste à démontrer, tandis que plusieurs familles concurrentes opèrent sur des gisements documentés à des coûts unitaires de modélisation inférieurs d’un à deux ordres de grandeur, sans bénéficier d’aucune enveloppe nationale comparable. Le coût d’opportunité ne réside pas dans ce qui est financé. Il réside dans ce qui ne l’est pas, et dans la fenêtre temporelle pendant laquelle les familles non financées restent industriellement en retard.
Le domaine de validité de cette note est explicite. Elle ne procède pas à une évaluation coût-bénéfice exacte, qui serait indéfendable en l’état des données publiques. Elle compare des profils économiques entre classes d’objets, avec une marge d’incertitude assumée d’un facteur deux à trois.
MEDITWIN a été annoncé en décembre 2023 pour cinq ans (2024-2029), piloté par Dassault Systèmes comme chef de file industriel, associant sept Instituts Hospitalo-Universitaires, le CHU de Nantes, onze équipes-projets Inria et quatre startups (inHEART, Codoc, Qairnel, Neurometers), pour sept produits de santé virtuels en cardiologie, neurologie et oncologie. Aucune des communications officielles consultées ne mentionne de montant. La formulation est invariablement celle du soutien financier de l’État dans le cadre de France 2030.
Cette opacité n’est pas une faute du consortium : elle reflète une pratique courante de communication France 2030. Elle a néanmoins une conséquence directe, et c’est la seule que cette note en tire. Un investissement public dont l’enveloppe n’est pas publiquement détaillée ne peut pas être publiquement évalué. Le raisonnement procède donc par comparaison de programmes structurants de même format : 50 à 150 millions d’euros tous volets confondus, subvention publique et autofinancement industriel cumulés, cohérent avec les 30 à 60 millions d’euros par Programme et Équipement Prioritaire de Recherche sur la part publique, et avec les 30 millions d’euros obtenus par Gustave Roussy pour l’IHU PRISM au troisième appel France 2030.
Aucune conclusion de cette note ne dépend d’un montant attribué à MEDITWIN. Elle dépend de profils de coût, ce qui est précisément l’intérêt méthodologique de la contrainte.
Le coût d’un jumeau d’organe haute-fidélité se décompose en strates cumulatives dont les déterminants industriels diffèrent.
La strate programmatique est celle du consortium. La strate marginale est celle du patient : Bhagirath et collègues (EP Europace, décembre 2024) documentent que la résolution spatiale de 400 μm mobilise plusieurs jours-CPU par patient sur ressources de calcul intensif, et que doubler la résolution multiplie le coût par un facteur proche de dix. Ajoutés le temps ingénieur de segmentation et de maillage, le temps clinicien, l’imagerie sous-jacente, l’ordre de grandeur atteint quelques milliers d’euros par patient, soit un surcoût de 15 à 30 % sur le coût procédural d’une ablation de fibrillation atriale (séjour de 8 000 à 15 000 euros selon le Groupe Homogène de Séjour). Ce surcoût n’est pas problématique en soi. Il le devient si le bénéfice attendu en outcomes durs n’est pas démontré au niveau qui le justifie.
La troisième strate est celle que personne ne budgète. Un jumeau d’organe en environnement de recherche n’est pas industriellement équivalent à un jumeau d’organe en déploiement clinique réglementé. Le passage suppose une refonte relevant de l’architecture hexagonale (ports d’entrée et de sortie isolés, ports de fiabilité dédiés, instrumentation continue du contrôle qualité) et un cadre de gouvernance dynamique du type Predetermined Change Control Plan, formalisé par la FDA en décembre 2024, que ce corpus décrit par ailleurs comme un port de promotion contractualisé. Sans cette refonte, chaque modification appelle une re-validation complète et le coût de maintenance devient prohibitif. La plupart des prototypes documentés dans la littérature sont des artefacts de recherche destinés à démontrer une faisabilité, pas des systèmes destinés à évoluer sous contrainte réglementaire. Le passage de l’un à l’autre n’est pas une amélioration : c’est un changement de nature. C’est le coût caché du paradigme.
Il faut séparer deux registres de preuve que la communication publique agrège volontiers.
Les bénéfices documentés. La cohorte de Hwang et collègues (Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, 2024) validait la précision technique du jumeau de tachycardie ventriculaire sur 18 patients (sensibilité 81,3 %, spécificité 83,8 %, valeur prédictive négative 98,8 %) sans mesurer l’effet sur la survie. L’étude TWIN-VT publiée par Chrispin, Prakosa, Trayanova et collègues dans le New England Journal of Medicine du 2 avril 2026 (10 patients post-infarctus, essai FDA investigational device exemption NCT03536052) rapporte une tachycardie ventriculaire non-inductible chez 100 % des patients après ablation guidée par jumeau, et 8 patients sur 10 libres de récidive sans thérapie antiarythmique à 13 mois de suivi moyen, contre environ 60 % de succès à un an pour le standard de soins. Ce que ces chiffres prouvent : la faisabilité clinique du paradigme est désormais étayée sur outcomes durs. Ce qu’ils ne prouvent pas : rien d’une démonstration randomisée multicentrique, sur une cohorte de dix patients sans bras contrôle et avec un coauteur industriel.
Les bénéfices projetés. Un jumeau électrophysiologique précis pourrait améliorer le taux de succès d’ablation de fibrillation atriale persistante de 5 à 15 points. Ce qui distingue ces bénéfices des précédents n’est pas leur probabilité a priori, souvent élevée. C’est leur statut épistémique. Tant que l’option n’est pas exercée par une démonstration à l’échelle, l’investissement reste un coût ; il ne devient bénéfice que rétrospectivement. Aucun essai randomisé MEDITWIN sur outcomes durs n’est publié à la date de cette note, et les cohortes prospectives adossées (dont RHU-TALENT au CHU de Bordeaux) ne livreront pas de résultats avant 2027 ou 2028. L’étude médico-économique de l’Université de Rotterdam dans le projet européen inEurHEART (112 patients, 16 centres) constituera la première référence européenne publiée sur le ratio coût-efficacité d’un jumeau cardiaque industriel en environnement réel.
Le débat scientifique sur la faisabilité commence à être tranché. Le débat allocatif sur la pertinence comparée reste entièrement ouvert. Ce sont deux débats distincts, et le premier ne clôt pas le second.
Pour évaluer une pertinence allocative comparée, il faut un objet dont le gisement soit déjà documenté. L’insuffisance cardiaque l’est.
Santé Publique France recense environ 1 376 692 cas prévalents adultes en 2022, soit 2,6 % de la population adulte et 23,7 % au-delà de 85 ans, et 181 178 adultes hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë la même année, première cause d’hospitalisation du sujet âgé. Au coût moyen Cnam de 8 338 euros par séjour, le poste hospitalier aigu représente environ 1,5 milliard d’euros par an. Une réduction de 10 % des hospitalisations évitables représenterait de l’ordre de 150 millions d’euros par an, une réduction de 15 % environ 225 millions.
Ces montants ne sont pas des économies nettes acquises, et la note ne les présente pas comme telles. Ils définissent un plafond brut adressable, dont la conversion dépend du coût de déploiement, du taux d’adhésion patient, de la coordination ville-hôpital-médico-social, du taux de faux positifs, et de la quote-part réellement capturable dans le système tarifaire actuel. Plusieurs de ces facteurs peuvent transformer un plafond significatif en économie nette modeste. La distinction n’est pas comptable, elle est doctrinale : un gisement non adressé reste théorique, un gisement instrumenté commence à devenir économique.
L’ordre de grandeur des performances accessibles est documenté. Pavon et collègues, sur 150 patients en post-décharge suivis un an, obtiennent avec un réseau récurrent LSTM exploitant signes vitaux télémonitorés et profil patient une aire sous la courbe ROC de l’ordre de 80 % pour la prédiction dynamique de réadmission à 30 jours, performance maintenue au-dessus de 78 % en réduisant la fréquence de télémonitoring à un jour sur deux. Une précision conceptuelle s’impose ici, car elle conditionne la lecture de toute la littérature médico-économique du domaine : un jumeau de trajectoire n’est pas un modèle, c’est une boucle prédiction, décision, action, réévaluation. L’effet d’un modèle prédictif isolé est par construction limité ; l’effet d’une boucle mobilise quatre maillons dont chacun peut être le facteur limitant. Que les méta-analyses sur le télémonitoring restent contrastées ne disqualifie donc pas le modèle : cela mesure l’organisation dans laquelle il est inséré.
Aucune enveloppe France 2030 dédiée n’existe pour cette famille. Le forfait ETAPES, instauré en 2018, n’est pas adossé à un programme structuré de jumeaux de trajectoire.
Le second cas d’école démontre que le jumeau d’organe lui-même peut viser un haut ratio coût-bénéfice, à condition d’être déployé dans la bonne configuration.
L’indication de défibrillateur automatique implantable en prévention primaire post-infarctus repose largement sur un seuil de fraction d’éjection inférieure ou égale à 35 %, validé par MADIT-II et SCD-HeFT, dont la spécificité est limitée : un nombre significatif de patients implantés ne déclenche jamais l’appareil. Selon l’évaluation HAS de septembre 2022, environ 10 000 implantations sont réalisées chaque année en France, pour un coût sur dix ans de 25 000 à 40 000 euros par patient, soit un poste annuel de l’ordre de 200 à 400 millions d’euros.
L’hypothèse doit être formulée avec prudence. La valeur prédictive négative de 98,8 % rapportée par Hwang qualifie l’identification de cibles d’ablation en tachycardie ventriculaire ischémique cicatricielle. Elle ne porte pas, en l’état, sur le risque de mort subite à long terme qui structure l’indication primaire. Faire le pont entre les deux objets cliniques en une étape serait un raccourci, et cette note ne le prend pas. L’hypothèse opératoire est plus modeste : un jumeau électrophysiologique pourrait devenir un composant d’un score de désindication intégré, articulé au substrat fibrotique en IRM avec rehaussement tardif, au risque compétitif de décès non rythmique, à l’optimisation thérapeutique et aux comorbidités, ce qui suppose une cohorte longitudinale de plusieurs centaines à plusieurs milliers de patients et une démonstration de non-infériorité en intention de désindication. Sous cette réserve, identifier 10 à 15 % des candidats actuels comme à risque suffisamment faible ouvrirait un gisement de 25 à 100 millions d’euros par an en plafond brut.
Deux conditions architecturales explicites conditionnent le résultat. La forme compacte d’abord : un jumeau destiné à la désindication doit être déployable hors des centres experts dotés d’un calcul intensif dédié, ce qui appelle un modèle à ordre réduit, soit par approximation eikonale hybride (calcul de temps d’arrivée plutôt que de potentiels détaillés, passage de plusieurs jours-CPU à quelques minutes), soit par surrogate différentiable entraîné à reproduire les sorties du solveur de référence. Le régime d’indication ensuite, plutôt que le péri-interventionnel pur : le jumeau ne sert plus à optimiser un geste, mais à éviter qu’il ait lieu. L’économie n’est plus marginale, elle est radicale.
Reste à expliquer pourquoi la concentration se produit, alors même que les autres familles présentent des ratios attendus supérieurs en ordre de grandeur. La réponse n’est pas dans une intention stratégique. Elle est dans la forme administrative du projet finançable.
Le jumeau d’organe haute-fidélité s’inscrit naturellement dans le format grand programme : chef de file industriel identifié, plateforme de calcul unifiée, alliance public-privé sur cinq ans, livrables commercialisables, déploiement sur cloud souverain. Chacun de ces éléments correspond à un véhicule existant, appels i-Démo de Bpifrance, dotations IHU, conventions Inria, contrats CIFRE.
Les familles populationnelles présentent un profil inverse : un coût dispersé entre acteurs dont aucun ne porte seul la modélisation, une gouvernance de la donnée qui mobilise simultanément l’Assurance Maladie, les Agences Régionales de Santé, la médecine libérale, le médico-social et les collectivités. L’investissement structurant ne trouve pas son porteur naturel. Il n’est ni un dispositif médical, ni un produit industriel, ni une infrastructure de recherche. Ces familles sont finançables en théorie et peu financées en pratique, parce qu’elles tombent dans les interstices entre véhicules. S’y ajoute un problème de cadre conceptuel : les corpus existent (PMSI, registres FRANCIM, base REIN, SNDS chaîné), mais ils sont lus comme outils d’évaluation rétrospective et non comme infrastructures de décision en boucle.
Une logique d’allocation peut être rationnelle pour chacun des acteurs qui la composent et collectivement sous-optimale pour le système qui en résulte. Sans coordination, l’allocation empile des décisions individuellement défendables qui produisent un biais structurel. Il n’existe pas, en 2026, de stratégie nationale française publiée et arbitrée qui distinguerait les quatre familles, comparerait leurs ratios attendus, et allouerait en conséquence.
Première objection : comparer un programme de recherche pré-compétitive à une infrastructure populationnelle revient à comparer des objets de maturité différente. C’est exact, et c’est précisément pourquoi la note retient la borne conservatrice pour les bénéfices projetés et la borne médiane pour les coûts. Cette asymétrie est volontaire : elle protège l’analyse contre l’accusation d’avoir maximisé les bénéfices du raisonnement contrefactuel.
Deuxième objection : les gisements avancés sont des plafonds bruts, non des économies. C’est la thèse de la note, pas son angle mort. L’argument ne porte pas sur des économies acquises. Il porte sur l’ordre de grandeur d’un gisement que l’allocation actuelle ne met pas en position d’être capturé, et sur le fait que cet ordre de grandeur justifie qu’un arbitrage explicite soit conduit.
Troisième objection : cette note attaque MEDITWIN. Elle ne démontre pas une mauvaise allocation. Elle démontre l’absence du cadre public permettant de savoir si l’allocation actuelle est bonne. La différence n’est pas rhétorique : la première accusation serait invérifiable en l’état des données publiques, la seconde se vérifie par simple constat d’absence.
Une stratégie nationale de santé numérique a besoin de plusieurs paradigmes pour être efficace. Une stratégie qui en finance préférentiellement un seul peut le faire pour de bonnes raisons industrielles. Elle doit alors nommer ce qu’elle ne finance pas, et accepter le coût d’opportunité associé.
L’explicitation demandée est techniquement faisable. Elle suppose un exercice de cartographie médico-économique comparative, distinguant les quatre familles, leurs régimes de validation, leurs ratios coût-bénéfice attendus et leurs coûts d’opportunité réciproques. La Haute Autorité de Santé, l’Assurance Maladie, l’Inserm ou France 2030 lui-même disposent chacun de la légitimité pour le piloter.
Ne pas nommer ce coût, c’est compter à moitié. Compter à moitié, c’est arbitrer sans le savoir. Arbitrer sans le savoir, c’est financer un objectif en croyant en financer un autre.
Notes doctrinales et explorations sur l’IA en systèmes régulés. Une à deux fois par mois. Désabonnement en un clic.