Note médico-économique PREDICARE · v2 · Mai 2026 · 17 pages
Le système de santé français n’est plus principalement organisé autour de l’épisode aigu : il l’est autour de la trajectoire chronique. Les ALD concentrent environ 67 % des dépenses de l’Assurance Maladie obligatoire pour 17 % de la population, et cette proportion progresse à comportement constant. Dans ce contexte, le coût de la non-surveillance n’est plus une externalité diffuse — il devient une enveloppe identifiable de 2 à 3 milliards d’euros annuels sur les seules hospitalisations potentiellement évitables, hors aval médico-social.
Cette note défend trois propositions liées : (i) le verrou principal de la prévention prédictive en France est institutionnel, comptable et conventionnel, non technologique ; (ii) une infrastructure territoriale de vigilance prédictive est une infrastructure de production continue de visibilité médico-économique, et non un dispositif numérique additionnel ; (iii) aucune transformation systémique n’est viable sans véhicule opérationnel explicite — et un tel véhicule peut être construit par composition cohérente d’instruments existants, sans rupture constitutionnelle.
Une économie qui ne sait pas mesurer ses évitements ne peut financer que ses occurrences.
Aux décideurs publics (DGOS, DGS, cabinets ministériels Santé), aux directions financières hospitalières, aux Agences Régionales de Santé, à la CNAM (Charges et produits, direction de la stratégie), et aux investisseurs en infrastructures de santé long terme — particulièrement aux fonds infrastructure régulée et aux acteurs assurantiels long terme dont le profil de risque correspond à la nature réelle de cet actif.
La pathologie centrale du système n’est pas un défaut moral. Elle est un équilibre rationnel : l’opérateur qui investit dans la surveillance, la coordination et le suivi longitudinal supporte des coûts immédiats dont la rentabilité ne lui revient pas. Les économies que sa pratique produit apparaissent sur des lignes qu’il ne contrôle pas — enveloppes hospitalières, ALD aval, transports sanitaires, réhospitalisations, dépendance médico-sociale. Le bénéficiaire économique n’est pas le producteur économique. Tant que ce verrou n’est pas levé par un mécanisme explicite de captation et de redistribution, aucune réforme préventive ne tiendra.
Cinq verrous structurels articulent cette pathologie : le décalage temporel entre horizon clinique (5 à 15 ans) et horizon institutionnel (mandats de 2 à 5 ans, ONDAM annuel) ; la T2A comme mécanisme intrinsèquement anti-préventif ; le piège des dispositifs dérogatoires (Article 51, FIR) qui absorbent l’énergie réformatrice sans permettre la transformation systémique ; le cercle de prudence budgétaire qui exige des preuves dont l’architecture rend la production structurellement difficile ; la fragmentation des autorités d’arbitrage. Aucun ne se résout indépendamment des autres.
La note propose une mécanique concrète à cinq éléments cohérents. Une ligne ONDAM sanctuarisée sur 5 à 7 ans — la sanctuarisation n’est pas une exception fiscale, c’est une condition d’observabilité longitudinale. Une contractualisation territoriale via les ARS et les CPOM existants. Une doctrine d’imputation HAS-CEESP adaptée à la longitudinalité, qui admet la valeur informationnelle des comparaisons trajectoires observées / trajectoires contrefactuelles simulées sans la confondre avec une preuve causale. Un mécanisme de retour territorial des économies captées (analogue fonctionnel des shared savings ACO, adapté à la grammaire conventionnelle française). Une trajectoire de réallocation progressive de la T2A sur les lignes chroniques où elle produit ses effets les plus contre-productifs.
Aucun de ces instruments n’est nouveau. C’est leur articulation qui constitue la décision en suspens.
La valeur capturable par un acteur privé n’est pas principalement technologique : elle est positionnelle, contractuelle et réglementaire. Le logiciel se commoditise. Ce qui ne se commoditise pas, c’est la position d’opérateur d’infrastructure territoriale détenant la donnée longitudinale, le protocole méthodologique stable, le contrat pluriannuel, et la doctrine d’imputation reconnue. Cet actif relève du profil des concessions d’infrastructures régulées (eau, énergie, transport, télécoms territoriales), pas de l’éditeur SaaS. Confondre les deux profils d’investisseurs est une cause fréquente d’échec stratégique dans cette classe d’actifs.
PREDICARE · médecine prédictive · économie de la santé · T2A · ONDAM · ALD · shared savings · capitation ajustée au risque · vigilance longitudinale · infrastructure de santé · hospitalisations évitables · capturabilité privée · concession d’observation économique