Synthèse pour décideurs publics · v2 · Mai 2026 · 13 pages
Le système de santé français entre dans une zone de tension structurelle durable. Au 1er janvier 2024, 13,8 millions de patients étaient reconnus en affection de longue durée. Les trajectoires chroniques concentrent déjà près des deux tiers des dépenses remboursées, avec une projection proche de 75 % à horizon 2035. Cette évolution intervient dans un contexte cumulatif de contraction démographique médicale, de fragmentation organisationnelle, de saturation cognitive des professionnels et d’hétérogénéité territoriale croissante.
Ce brief défend une proposition précise : les phénomènes d’errance et de déshérence médicales résultent moins de dysfonctionnements locaux que d’une inadéquation progressive entre l’architecture historique du système — optimisée pour l’épisode aigu — et la nature épidémiologique des trajectoires qu’il doit désormais gouverner. Il déduit de ce diagnostic les propriétés minimales qu’un régime de vigilance soutenable devrait satisfaire, et expose les arbitrages politiques qu’aucune analyse technique ne peut trancher à la place du décideur public.
La déshérence médicale n’est pas l’échec d’acteurs insuffisamment attentifs ; elle est l’effet structurellement attendu d’un régime de vigilance intermittent confronté à des trajectoires devenues longitudinales, multifactorielles et dynamiques.
Aux décideurs publics et à leurs cabinets (Santé, Comptes publics), aux directions d’administration centrale (DGOS, DGS, DSS), aux Agences Régionales de Santé, à la CNAM, aux instances HAS-CEESP, aux conférences territoriales, aux sociétés savantes et ordres professionnels, et aux élus territoriaux compétents en matière de santé publique. Il vise à structurer la discussion politique en amont de tout déploiement, non à proposer un programme.
Quatre déterminants structurels convergent : contraintes démographiques, incitations économiques orientées vers l’aigu (T2A), charge cognitive excédant les capacités humaines, fragmentation organisationnelle des parcours. Pris ensemble, ils produisent un système structurellement réactif. Errance (sur-utilisation désorganisée) et déshérence (sous-utilisation structurelle, invisibilité progressive) ne sont pas des dysfonctionnements indépendants : ils désignent deux états d’un même dispositif d’observation devenu inadapté.
L’examen comparatif de quatre configurations contrastées (NHS britannique, Pays-Bas, modèles nordiques, modèles intégrés américains Kaiser et VHA) montre qu’aucune ne constitue une solution directement transposable. Chacune réduit certaines vulnérabilités au prix de tensions résiduelles. La conclusion est précise : la transformation requise n’est pas une question d’adoption d’une architecture étrangère, mais une question de changement de régime de surveillance que les configurations étrangères elles-mêmes n’ont pas pleinement opéré.
Le brief introduit, à titre d’heuristique doctrinale, un opérateur conceptuel : la densité de vigilance clinique, définie comme la proportion effective d’une trajectoire pathologique faisant l’objet d’une observation interprétable. Cet opérateur fournit un outil de comparaison entre régimes nationaux, entre pathologies et entre temporalités d’une même trajectoire. Il n’est pas, à ce stade, une métrique calibrée — sa traduction en indicateur quantifiable relève d’un travail méthodologique ultérieur.
Le brief énonce six propriétés minimales — visibilité longitudinale strictement bornée, continuité interprétative des trajectoires, priorisation explicite sous contrainte de ressources, soutenabilité cognitive, centralité préservée du raisonnement clinique humain, compatibilité avec un système fragmenté — et cinq contraintes de légitimité non négociables qui ne sont pas des garde-fous secondaires mais des conditions structurelles. Les architectures alternatives crédibles (renforcement de la médecine de proximité, intégration verticale, médecine de précision, plateformes patient) sont examinées et situées.
Qui gouverne les seuils d’alerte ? Qui borne les usages des trajectoires longitudinales ? Qui décide de la priorisation sous ressources insuffisantes ? Quelle forme d’État est capable de gouverner une infrastructure de vigilance prédictive sans basculer dans la surveillance actuarielle ? Ces quatre questions ne peuvent recevoir de réponse purement technique. Le brief établit qu’aucune architecture soutenable ne peut éviter de les expliciter — et que, faute de mandat public explicite, elles seront tranchées par défaut au niveau technique, sans transparence.
PREDICARE · médecine prédictive · politique de santé · gouvernance algorithmique · vigilance longitudinale · ALD · errance médicale · déshérence médicale · chronicité · surveillance actuarielle · arbitrage politique · bien public · inaliénabilité partielle des données