Série : Le système de santé français (2018) — Partie 2/3
Pour certains économistes, la santé est un bien supérieur — un bien auquel on attache d’autant plus d’importance que l’on est riche. Kenneth Arrow, prix Nobel 1951 pour ses travaux sur la théorie du « Bien Être » et du « choix social », soulignait que la croyance éthique et partagée que la santé individuelle n’avait pas de prix devrait tôt ou tard être « considérée à la lumière sévère de l’économie ».
Cette croissance des coûts de santé bien supérieure à la croissance du PIB pose des questions qui appellent des solutions complexes : la maîtrise comptable des coûts (ONDAM), gérer les hôpitaux comme des centres de coûts (T2A), mise en concurrence des fournisseurs de soins, voire briser le tabou de l’ouverture au libre marché — qu’Arrow lui-même déconseillait.
Deux approches historiques : le modèle assurantiel de Bismarck (1883), fondé sur le travail et les cotisations sociales, et le modèle assistanciel de Beveridge (1942), fondé sur l’universalité et l’impôt. Trois déclinaisons selon Esping-Andersen : le modèle social-démocrate (universaliste, Suède), le modèle corporatiste-conservateur (Allemagne, France), et le modèle libéral (résiduel, USA).
Le système de santé absorbe 18% du PIB, soit près du double des autres pays de l’OCDE, pour des résultats en termes de santé publique plutôt moins bons. Les coûts de gestion du secteur privé sont 5-6× supérieurs à ceux des programmes fédéraux. 15% de la population est laissée pour compte. Medicare (65+ ans) et Medicaid (populations défavorisées) ne couvrent qu’une fraction de la population, avec des couvertures complexes et un reste à charge élevé.
La crise est potentialisée par le statut particulier de la Santé dans l’inconscient collectif — bien privatif, bien « supérieur » dont la croissance des coûts est supérieure à celle du PIB, dans un contexte de croissance faible. Quel que soit le modèle de financement, cette pression inflationniste est fortement catalysée par des évolutions socio-démographiques et technologiques.