Série : Le système de santé français (2018) — Partie 1/3
L’actualité récente autour d’une possible refonte du Numerus Clausus nécessite de mieux comprendre l’architecture globale du système, les enjeux auxquels il va devoir faire face pour pouvoir « choisir » de façon éclairée.
Depuis l’origine de la médecine, ce principe fondamental a fondé l’art médical dans l’alliance entre le médecin et son patient contre la maladie. Depuis, de nombreuses parties prenantes sont venues se greffer sur cette relation interpersonnelle — l’apothicaire, puis au fur et à mesure qu’émergeait l’iceberg de l’économie de la santé, beaucoup d’autres parties prenantes invisibles du patient, et parfois de son médecin.
L’écosystème de la santé français est une organisation complexe, faisant intervenir de très nombreux acteurs. Sa topologie centrée sur le « patient », façon « table ronde », représente cette notion d’alliance élargie des parties prenantes. Les institutions fixent les objectifs et pilotent l’ensemble du système — équilibrer les besoins de la population, structurer l’offre de soins, définir la structure de financement. Les agences fournissent un appui pour la prise de décision. Les fournisseurs de soins exécutent la politique de santé publique sous le pilotage des ARS. Le PMSI et la T2A sont les deux mamelles du contrôle des coûts.
La France a fait le choix d’une très forte régulation du marché. L’ONDAM a connu une augmentation de ~7% en 3 ans. La France consacre 11% de son PIB aux dépenses de santé. Des innovations thérapeutiques majeures posent le problème aigu du financement — le Sovaldi™ (Gilead), très efficace mais d’un coût de ~75 000 $ par traitement, illustre la tension entre efficacité thérapeutique et soutenabilité financière de la solidarité nationale.
Le vieillissement de la population, la résurgence de pathologies « oubliées », l’augmentation de la prévalence de pathologies coûteuses vont déséquilibrer l’équation globale. Dans un contexte de possible stagnation séculaire, la pérennité du système nécessitera des arbitrages financiers collectivement acceptés. Ce n’est pas parce que c’est « technologiquement réalisable » que c’est « collectivement finançable ».