Série « Déshérence et errance médicales » — Article 4/5
Si la clinique est prête et la technologie mature, pourquoi les approches de prévention prédictive ne passent-elles pas à l’échelle ? La réponse n’est ni médicale ni technologique. Elle est économique et institutionnelle. Cet article distingue explicitement trois niveaux de raisonnement : [ÉTABLI] pour les résultats documentés, [ORDRE DE GRANDEUR] pour les modélisations plausibles, [ILLUSTRATION] pour les scénarios stylisés.
La déshérence médicale n’est ni un accident ni une anomalie marginale. Elle est la conséquence prévisible d’un système qui n’a pas été conçu pour orchestrer des parcours longitudinaux. La littérature scientifique récente converge : les programmes de télésurveillance et de RPM réduisent significativement les hospitalisations. Le problème n’est donc plus de démontrer que la prévention prédictive fonctionne — c’est de comprendre pourquoi elle ne passe pas à l’échelle malgré des preuves accumulées.
Un programme de prévention prédictive bien conçu crée une valeur systémique considérable — hospitalisations évitées, autonomie prolongée, temps médical libéré. Mais cette valeur est fragmentée entre des acteurs qui ne sont ni alignés ni coordonnés économiquement. L’acteur qui doit investir n’est pas celui qui capte l’essentiel des gains : c’est le cœur du verrou économique.
Sous T2A, un hôpital lançant un programme RPM pour 2 000 insuffisants cardiaques pourrait éviter 240 hospitalisations par an (~1,2 M€ d’économie collective), mais ces 240 séjours évités deviennent mécaniquement 240 séjours facturés en moins. La décision rationnelle du directeur est de ne pas investir. Ce n’est pas un défaut de volonté — c’est une propriété mécanique du système de financement.
Pour 12 millions de patients en ALD, la variable discriminante est le coût marginal par patient et par an. Les modèles très intensifs en humains (~650 €/patient/an) sont efficaces mais structurellement non généralisables. Les modèles d’infrastructure automatisée (~100-150 €/patient/an) sont les seuls soutenables à l’échelle nationale. Même un programme rentable affronte un mur : le besoin en fonds de roulement. Pendant 18 à 24 mois, le cash-flow est négatif. Seule la puissance publique peut absorber cette vallée.
Le montant nécessaire pour amorcer la prévention prédictive à l’échelle nationale représente environ 0,06 % de l’ONDAM. Ce n’est pas un problème d’argent — c’est un problème de décision.